Nefropatía diabética: Bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona

Anticipo de la presentación del Dr. Enrique Morales Ruiz, invitado internacional de la Jornada de Primavera Diabetes y Riñón: "Una visión actual de la Enfermedad Renal Diabética (ERD)".

La nefropatiadiabética (ND) es hoy en día la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica terminal y de inicio de tratamiento renal sustitutivo. En los últimos 20 años, a pesar del amplio uso de los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona la incidencia de insuficiencia renal por ND no ha cambiado sustancialmente.

Es importante recordar la existencia de diferentes fenotipos de la nefropatía diabética (formas proteinúricas y no proteinúricas). Durante esta charla, dedicaremos gran parte de la misma a la forma clásica, la nefropatía diabética proteinúrica.

La proteinuria es un biomarcador clínico fundamental de riesgo de progresión de la enfermedad renal y de la patología cardiovascular. Todas aquellas medidas encaminadas a su reducción cambiaran el rumbo de nefropatía.

Numerosos estudios clínicos han demostrado que el uso de un inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de la angiotensina2 (ARA-2) permiten disminuir la proteinuria y reducir la progresión de la nefropatía, es el llamado efecto nefroprotector. Sin embargo, no son pocos los casos en los que no se consigue este objetivo terapéutico, la llamada proteinuria residual o resistencia al bloqueo del eje renina-angiotensina. Por este motivo, se han intentado diferentes estrategias terapéuticas en la nefropatía diabética: dosis supra máxima de un ARA-2, combinación de un IECA y un ARA-2, inhibidores de renina, antioxidantes, antagonistas del receptor de la endotelina, pero ninguna de ellas ha alcanzado los objetivos terapéuticos planteados.

En la búsqueda incesante de estrategias que cambien el rumbo de la nefropatía se han planteado el uso de análogos de los receptores de la vitamina D y la pentoxifilina con aceptables resultados. Sin embargo, no debemos olvidar otras opciones planteadas hace ya más de 20 años, pero prácticamente olvidadas, como son el uso de dietas bajas en sal y los diuréticos. El bajo consumo de sal permite una importante reducción de la proteinuria en los pacientes con nefropatías proteinúricas diabéticos y no diabéticos. En el caso de los diuréticos, los antagonistas de la aldosterona, en especial la espironolactona, han permitido dramáticas reducciones de proteinuria y mejorar la progresión de la nefropatía. Recientemente, nuestro grupo ha demostrado que el uso de otros tipos de diuréticos como la hidroclorotiazida y/o amiloride en combinación con dosis máximas de un IECA o un ARA-2 permite una importante reducción de la proteinuria a corto plazo.

Por último, la aparición de los inhibidores de inhibidor del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) han revolucionado el mundo de la Diabetes Mellitus. Además de su efecto hipoglucemiante tiene importantes efectos reno y cardioprotectores, objetivos fundamentales para este grupo de pacientes.

No debemos olvidar, el otro grupo de pacientes diabéticos no proteinúricos que también progresan hacia la insuficiencia renal crónica. Este fenotipo de diabéticos debemos valorar otros factores de riesgo como el sexo femenino, el síndrome metabólico, la lipotoxicidad o la hiperfiltración. En este grupo de pacientes, no se conoce el efecto de los bloqueantes del eje renina-angiotensina-aldosterona por lo que son necesarios estudios que investiguen estas nuevas vías patogénicas.

Dr. Enrique Morales Ruiz, Nefrólogo, Profesor Asociado de Nefrología Universidad Complutense de Madrid - Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España.