24 de Noviembre de 2017 154 Visitas

NUEVAS GUÍAS DE LA AHA/ACC REDEFINEN LA HIPERTENSIÓN



Dr. Eduardo Lorca

Las GPC recién publicadas por la American Heart Association y el American College of Cardiology reducen el límite de la presión arterial (PA) para el diagnóstico de hipertensión de 140/90 mm Hg a 130/80 mm Hg. El término pre-hipertensión ya no se recomienda. En cambio, la etapa 1 de la hipertensión se referirá a niveles de 130 a 139 mm Hg de presión sistólica o de 80 a 89 mm Hg de presión diastólica; 120 a 129 mm Hg sistólica y diastólica menor de 80 se considera "elevada". Al reducir el punto de corte, casi la mitad de los adultos estadounidenses, en particular los individuos más jóvenes, ahora se considerarán hipertensos.  Estos pacientes en comparación a aquellos con un nivel normal de presión arterial duplican su riesgo de complicaciones cardiovasculares y deben ser informados de su condición. No significa que necesiten medicamentos inmediatamente, pero es una luz de alerta para que reduzcan su presión arterial.

Para los pacientes con hipertensión estadio 1, sanos, las modificaciones en el estilo de vida -como una dieta baja en sodio tipo DASH, así como el ejercicio y la reducción del estrés- podrían ser el enfoque inicial en lugar de que el médico inicie terapia de inmediato. Los pacientes con hipertensión etapa 1 que, sin embargo, tienen un mayor riesgo de un evento cardiovascular como los individuos con enfermedad renal crónica (CKD) o diabetes, deben recibir tratamiento con medicamentos desde el inicio. Los pacientes con ERC o diabetes deben tener como objetivo una presión arterial por debajo de 130/80 mmHg. Para retrasar la progresión de la enfermedad renal, los pacientes con ERC avanzada o ERC en estadio 1-2 con macroalbuminuria podrían comenzar con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o, si no lo toleran, un bloqueador del receptor de la angiotensina (BRA). Cuando se sospecha hipertensión resistente, se sugiere que los médicos deban evaluar las condiciones que contribuyen más allá de la ERC y la albuminuria, como por ejemplo la apnea del sueño.

El umbral más bajo para el diagnóstico de hipertensión debe aumentar la conciencia y conducir a un manejo más precoz de la hipertensión. Las modificaciones en el estilo de vida siguen siendo una piedra angular de la gestión clínica del paciente hipertenso. También es importante que la presión arterial se mida correctamente, con énfasis en las mediciones fuera de la oficina, como el control de la presión arterial domiciliaria (AMPA -auto medida de la P Arterial en domicilio-) o ambulatoria (Holter de P. Arterial de 24h).

Muchos nefrólogos en EE.UU. ya se están enfocando en una presión arterial más baja en pacientes con proteinuria, basados en el análisis post hoc de las recomendaciones del estudio SPRINT y la GPC de Hipertensión en ERC KDIGO (pronta a actualizarse). Una nueva meta más baja parece ser razonable, con la advertencia de que los pacientes deben ser monitoreados muy de cerca, en particular, debido a las reducciones de la VFG cuando disminuye la presión arterial inducidas por el cambio hemodinámico de la terapia, tal como se observó en el estudio SPRINT. En todo caso, no está claro aún, si las reducciones inducidas hemodinámicamente se traducirán en eventos renales adversos a más largo plazo. El tratamiento, por lo tanto, debe ser individualizado, ya que algunos pacientes pueden no tolerar intentos de reducir aún más la presión arterial (esto también se aplica a pacientes con diabetes). Los efectos secundarios de los medicamentos, intolerancias, preferencias del paciente, función renal, desequilibrios electrolíticos, etc. también deben considerarse caso a caso.

El objetivo del tratamiento de la presión arterial para ERC, para esta GPC, se basa únicamente en los resultados del estudio SPRINT.  Dicho estudio sugirió un beneficio en pacientes con VFGe < de 60 ml / min / 1.73m2, pero no evaluaron si el beneficio fue uniforme para aquellos con etapas más avanzadas de ERC. Un reciente re-análisis de SPRINT (Obi Y et al, J Int Med 2017) sugiere que de hecho no hay beneficio para aquellos con VFGe < 45 ml/min/ 1.73m2, los cuales experimentan un mayor riesgo de AKI, lo que indica que esta recomendación general para las metas de tratamiento de la presión arterial más estrictas en todos los pacientes con ERC no está respaldada por los datos disponibles al día de hoy.

 

The hazard ratios of intensive blood pressure control (points and lines)
and the absolute rate differences (bars) for
Acute Kidney Injury (ref.2)

Referencias:

1.-Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 AACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.J Amer Coll Cardiol. November 2017. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006

2.- ObiY, Kalantar-Zadeh K, Shintani A, Kovesdy C, Hamano T. Estimated glomerular filtration rate and the risk-benefit profile of intensive blood pressure control amongst nondiabetic patients: a post hoc analysis of a randomized clinical trial. J Intern Med. 2017 Oct 16. doi: 10.1111/joim.12701. [Epub ahead of print]

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