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Pág . 12 / Soc i edad Ch i l ena de Ne f r o l og í a
La enfermedad renal crónica (ERC) se clasifica según la
disminución de la velocidad de filtración glomerular estimada
(VFGe) y el daño renal estructural. Cabe destacar que puede existir
una ERC con VFGe normal, si existe albuminuria. De hecho
existen tres categorías de albuminuria definidas (Tabla 1).
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de
morbilidad y mortalidad en los pacientes con ERC. Este riesgo
cardiovascular elevado comienza en etapas iniciales de ERC, antes
de que se desarrolle la insuficiencia renal avanzada. La reducción
de la VFGe es un predictor independiente, potente y graduado, de
morbi-mortalidad cardiovascular y mortalidad de cualquier causa.
(Figura 1) Aún grados leves de disfunción renal, indicados por la
albuminuria, aumentan el riesgo cardiovascular, porque reflejan la
salud micro vascular, incluyendo la función endotelial.
Existe además una asociación potente entre la albuminuria y los
otros factores tradicionales de riesgo cardiovascular. Es conocido
que los pacientes con una ERC etapa 5 tienen una elevada
probabilidad de muerte prematura, principalmente debida a
complicaciones cardiovasculares. Sin embargo no debemos olvidar
que la mayoría de los pacientes con ERC no se encuentra en
diálisis.
Los pacientes con una VFGe entre 15 y 60 ml/min/1.73 m2
tienen una probabilidad de morir mucho mayor a la de progresar a
una ERC etapa 5, reflejando la carga de la enfermedad
cardiovascular en esta población. Por este motivo la estrategia más
eficaz para reducir la morbi-mortalidad cardiovascular en ERC es
apuntar las medidas terapéuticas y preventivas a los pacientes con
una ERC inicial, antes de que la enfermedad renal progrese a
etapas más avanzadas.
Al igual que en la enfermedad vascular oclusiva ateromatosa, los
pacientes con ERC tienen una vasculopatía generalizada, con otras
características asociadas como hipertrofia ventricular izquierda
(HVI), calcificaciones vasculares y rigidez arterial. En la ERC
existen factores de riesgo específicos a esta población, que operan
en suma con los factores de riesgo tradicionales.
Desafortunadamente los pacientes con ERC son excluidos de los
grandes estudios de ECV, o la función renal no es bien descrita, lo
que impide aplicar en forma correcta las terapias basadas en la
evidencia y fomenta cierto nihilismo terapéutico en los médicos
que tratan a esta población.
Esta monografía pretende describir la epidemiología,
fisiopatología, elementos clínicos y diagnósticos relevantes y
finalmente aspectos terapéuticos y preventivos de la patología
cardiovascular en esta población.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia de las complicaciones cardiovasculares en ERC:
La interpretación de los estudios epidemiológicos en ERC es
problemática, debido a la dificultad en definir la causa de muerte,
la menor especificidad de los síntomas (Ej. angina) y la distinta
patogenia de la muerte súbita entre otros factores.
Se estima que la mortalidad cardiovascular es dos veces superior
en sujetos con ERC etapa 3 (VFGe entre 30 y 60 ml/min) y tres
veces superior en etapa 4 (VFGe entre 15 y 30 ml/min), en
comparación con la población con función renal normal.
En el caso de la albuminuria, no existe un umbral que prediga un
mayor riesgo cardiovascular, ya que la curva es lineal desde valores
en el rango normal. Una amplia variedad de complicaciones
cardiovasculares específicas se asocian al deterioro de la función
renal. El riesgo de insuficiencia cardiaca es el doble cuando la
VFGe es < de 60 ml/min, así de igual forma aumentan el riesgo
de cardiopatía coronaria, fibrilación auricular, accidente vascular
encefálico y enfermedad vascular periférica.
Este riesgo elevado es independiente de la edad, la etnia y el sexo
de los sujetos. Inicialmente se pensaba que este riesgo
cardiovascular aumentado se debía a que la ERC era causada
principalmente por hipertensión arterial y diabetes mellitus.